Segundo estudo do IESS em parceria com a EY, fraudes, desperdícios e ineficiências podem representar perdas de até R$ 34 bilhões por ano na saúde suplementar brasileira. Em meio à pressão crescente sobre os custos assistenciais, operadoras de saúde passaram a buscar formas de ampliar o controle e a rastreabilidade sobre o ciclo das contas médicas, reduzindo a dependência exclusiva de processos manuais. Foi assim que a Unimed Mococa, operadora do interior de São Paulo, iniciou a transformação da sua rotina de auditoria de contas médicas com apoio de inteligência artificial.

Antes da implantação da tecnologia, toda a auditoria era realizada manualmente e de forma presencial. A equipe precisava se deslocar até a unidade hospitalar para verificar individualmente cada conta médica, validando medicações, dosagens e cobranças. O processo demandava grande esforço operacional e limitava a capacidade analítica da equipe diante do crescimento do volume de contas processadas.

Continua após a publicidade

Com a adoção da plataforma da Carefy e dos agentes de IA aplicados à auditoria, a operadora passou a automatizar parte das validações assistenciais e financeiras das contas médicas. A mudança trouxe mais agilidade, rastreabilidade e padronização para o processo de análise. Além disso, a tecnologia passou a apoiar automaticamente verificações que antes dependiam exclusivamente de conferências manuais detalhadas, especialmente em análises relacionadas a medicações, dosagens e padrões de cobrança.

Em menos de 18 meses, a operação superou R$ 15 milhões em contas médicas analisadas e quase 10 mil guias processadas por auditor. Segundo a operadora, a capacidade operacional da equipe dobrou sem necessidade de ampliação da estrutura interna. Os resultados passaram a fortalecer a estratégia de eficiência operacional e sustentabilidade da instituição diante dos desafios financeiros enfrentados pelo setor.

Para Dr. Paulo Cruz, Presidente da Unimed Mococa e Vice-Presidente da Unimed Nordeste Paulista, a inteligência artificial passou a ocupar um papel estratégico na sustentabilidade operacional das operadoras. "A inteligência artificial nos permitiu ampliar controle sobre a operação sem aumentar a estrutura. Hoje conseguimos analisar mais volume, com mais rastreabilidade e mais capacidade de decisão sobre o sinistro", afirma. Segundo o executivo, a tecnologia contribui diretamente para tornar os processos mais seguros, escaláveis e eficientes.

Já para Isabela Faria, enfermeira auditora da instituição, a mudança trouxe ganhos diretos para a rotina operacional da equipe. "Eu não audito mais sem passar pela IA. Ela é fácil de usar, agiliza o processo e hoje faz parte da nossa operação", destaca. A percepção da equipe é de que a inteligência artificial passou a atuar como apoio contínuo nas atividades operacionais do dia a dia.

Com os resultados alcançados, a Unimed Mococa já avalia expandir o uso da inteligência artificial para outras etapas da jornada do sinistro, incluindo autorizações e análises prévias. O movimento acompanha uma tendência crescente do setor de saúde suplementar, que vem incorporando tecnologias de inteligência artificial. Para mais informações, basta acessar este link: Case Completo Unimed Mococa.